Nombre completo *
Correo electrónico *
Dirección *
Teléfono / Celular *
Nombre de la persona reportada *
Edad de la persona reportada o maltratada *
Ejemplo: 60 años
Descripción del reporte *
Escribe detalladamente la situación
Si conoces el nombre del presunto agresor o generador de violencia escríbelo enseguida *
Dirección de la persona reportada o maltratada *
Calle número, entrecalles, colonia
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